Ⅰ. 개요
녹내장 ① 시신경유두(optic disk) 손상으로 인한 시각장애를 유발하는 안과질환 ② 병태생리기준: 개방각녹내장(open angle glaucoma), 폐쇄각녹내장(angleclosure glaucoma) ③ 발병원인기준: 1차성(원전성; primary),
개방각 녹내장(openangl eglaucoma) 녹내장의 90%를 차지하는 종류로, 전방각이 크게 열려 있지만 섬유주의 기능적 이상에 의해 흡수가 저하되어 발생하는 녹내장이다. 병의 초기에는 증상을 쉽게 간파하기 어렵기 때문에 병이 상당히 진행된 후에야 발견되기도 한다.
폐쇄각 녹내장(closed angle glucoma)의 전방각이 구조적으로 좁아져 발생하는 녹내장이다. 일반적으로 개방각 녹내장보다 진행속도가 빨라 레이저 치료가 도움이 되는 경우가 많다. 급성폐쇄각 녹내장은 배출공간이 완전히 막혀 안압이 30mmHg 이상으로 급증하여 각막부종, 안구통증 및 충혈 등을 일으키는 응급상황으로 신속한 레이저 치료(드물게는 수술적 치료)를 요한다.
Ⅱ. 역학실명을 유발하는 3대 안과질환: 황반변성, 녹내장, 당뇨망막병증
Ⅲ. 병태 생리 또는 생리 1. 안압(intraocular pressure, IOP) ① 눈의 정상적인 구조와 기능을 유지하기 위해 필요한 일정한 눈 속의 압력에 의해 안안수에 의해 영향을 받는다.② 10mmHg~21mmHg 정도가 정상 수치 ③ 아침 높이, 겨울에 높고, 연령, 성별, 굴절, 인종, 체위, 운동, 혈압, 안검압, 안구운동, 약물의 영향을 받는 ④ 22mmHg 이상이면 녹내장 발생 위험 증가 but 안압이 낮거나 정상이어도 녹내장이 발생할 수 있다.
️안방수 ①안구 앞부분인 각막과 수정체 사이를 채우는 투명한 액체 ②끊임없이 순환하며 숟가락과 각막에 영양분 공급, 노폐물 제거 ③수정체 주위 모양체에서 생성 ④배출관인 섬유주(trabecular meshwork)를 통해 슐렘관(schlemm canal)으로 흡수되어 정맥에서 배출됨 or 앞쪽에서 배출됨
2. 고안압증 Ocular hypertension 안압이 22mmHg이상이나 시신경과 시야는 정상소견 만성개방각 녹내장이 발생할 가능성이 높음
3. 시신경 변화 안압 상승은 시신경을 직접 손상시키거나 눈에 들어오는 혈류가 감소하여 간접적으로 시신경 손상
4. 시야 변화시:1점을 주시하더라도 주시점+주변이 동시에 보이는 것은 위와 코로 60º, 아래는 70-75º, 귀는 100-110º가 보인다.녹내장 환자는 시신경 손상이 시야를 좁아진다
Ⅳ. 병인 ① 일차성(원전성 녹내장): 병인은 모르는 경우가 많다.안압 상승이 녹내장 발병의 가장 중요한 위험인자이지만 모든 고안압증 환자가 녹내장으로 진행하는 것은 아니다.② 이차성 : 시신경 유두 함몰, 양쪽 눈의 유두 함몰 비대칭, 신경섬유총 결손, 40대 이상, 녹내장 가족력, 방수 유출률 감소, 전신적
V. 임상증상 1. 임상증상 등이 나타나기 전까지 증상이 없는 경우가 있다.흐림, 달 표면, 주변 시각이나 측면 시각 손실, 터널 시각, 충혈, 심한 눈의 통증, 멀미, 구토 등(이러한 증상은 폐쇄각 녹내장 환자에서 흔히 발생)
나. 징후 시신경의 변화 : 시야가 좁아진다
Ⅵ. 진단 1. 검사가.문진째의 외상, 염증, 수술, 감염증 등의 기왕증과 안톤, 두통, 무시( 뿌옇게 보이고 있다)시야 결손, 충혈 등의 자각 증상도 파악
나. 안압 검사 1)Schiotz앙아프기에 환자를 눕힌 상태에서 국소 마취제 점안하고 각막의 중앙 부위에 추를 올리고 각막이 함이프되는 정도 측정 2)Tono-pen앙아프기에 Schiotz앙아프기에을 자동화시킨 앙아프기에, 안압 측정이 대지 선로 표시되어 편리 3)Goldmann아프표은, 안압 계정 밀도가 가장 높은 표준 앙아프기에에 사용 4)Perkins앙아프기에 Goldmann아프표은앙아프기에를 소형화하고 휴대 가능 5)공기 앙아프기에 압축 공기를 마시고 각막의 일정 면적이 평평하게 되는데 걸리는 시간 기록하고 안압 측정 6)iCare앙아프기에 점안 마취 없이 안압을 츄크쵸은하은 휴대용 측정기
전부. 쵸은발각교은 검사(Gonioscopy)① 홍채와 각막이 만나는 부위의 각(전 번 학문)이 넓은지 좁은는지 관찰하고 녹내장 진단 ②, 국소 마취제 점안 후 츄크스콤탁토렝즈을 환자의 눈에 밀착해서 관찰 ③ 모든 녹내장 환자의 척 진찰시 대부분 시행 ④ 치료 중에 안압이 불안정하거나 치료제 우이효그와이 의심될 때 수시로 검사
니 안저 검사(Fundus examination)녹내장이 진행되면서 확대되는 시신경 함몰의 변화를 측정 동공을 확대 실시
1)직상 검안경 검사 휴대 간이, 비교적 쉽게 시행 2)도상 검안경 검사 도상 검안경을 머리에 쓰고 손에 렌즈를 가지고 안저 검사.동공 확대의 필요 널리 안저 관찰용이 3)세극 등 안저 검사하고 상도가 뛰어나고 정밀한 안저 검사에 효과적
?시야 검사(Permetry)시력과 달리 물체를 볼 수 있는 범위가 어느 정도인지 검사 반 구형의 고무사통에 비치는 빛 자극을 얼마나 정확히 감지하고 내는지 검사하고, 시야 결손의 정도 파악
바. 광간 섭 단층 영상 검사(Optical Coherence Tomography;OCT)① 망막 신경 섬유층에 손상이 있는지 관찰하고 시신경 손상 진단 ② 망막 신경 섬유층이 손상되면층의 두께가 감소하기 때문에 두께를 측정하고 진단
2. 버리나가.분류 1)일차성 개방각 녹내장 ① 가장 흔한 것, 방수 유출의 감소가 일반적인 원인, 안압이 항상 22mmHg이상 ② 몇년-수십년간 서서히 안압의 증가로 그의 충혈, 두통 등의 전조 증상 거의 없다.③ 조기 발견 중요 ④ 특징적인 시야 결손, 시신경 손상
2)일차성 피에스에각, 녹내장 ① 전방을 가진 사람부터 다양한 원인ㅇ에 홍채가 이에 얽매인 전 방 학문이 폐쇄되고 방수 배출이 일어나지 않은 일 ② 급격한 안압 상승으로 안톤, 두통, 메스꺼움 구토, 충혈, 시력 저하 발생
3)정상 안압 녹내장 ①, 안압이 정상 범위이지만, 시신경 손상과 시야 장애 신호 ②, 안압을 제외하면 만성 개방각 녹내장과 비슷하다
4)선천성 녹내장 태아기에 안구의 형성 시기에 방수 유출 부위에 구조적 이상이 생기고, 발생의 대부분의 눈에 발생, 출생 시에 특징적 증상 눈물을 잘 흘리고, 밝은 빛에 민감, 눈을 심하게 블라인드
5)이 성립된 송녹네 결혼)스테로이드 녹내장 ① 개방각 녹내장 발생 ② 약물 사용 중단으로 병의 진행을 중단시킬 수 있지만 간혹 부신 피질 호르몬제가 유발 요인으로 작용해서 약물 사용을 중단해도 녹내장으로 진행되는 경우 있음 ③ 스테로이드 제제를 장기간 사용할 경우 주기적인 안압 측정을 포함한 녹내장의 검사 반드시 실시
나)모양체염, 녹내장①, 한쪽 눈에 한해 안압상승, 홍채염증으로 시력저하와 충혈이 잘 재발 ② 전신피로와 감기 등과 함께 유발
전신질환 합병증으로 인한 녹내장 한쪽 눈에만 발생하는 경우가 많으며 방수배출장애로 유발
포도막염으로 인한 녹내장 ① 포도막 : 홍채, 모양체, 맥락막 ② 홍채에 부종이 생겨 앞쪽 모서리를 좁히고 앞쪽에 염증이 방수 배출로인 섬유주를 막아 녹내장 유발 ③ 안통, 충혈, 시력저하 등의 증상을 유발
E) 외상에 의한 녹내장 ① 볼에 눈이 젖거나 교통사고 등으로 안구가 충격을 받으면 앞으로 출혈하고 혈액응고에 의해 섬유주 폐쇄 ② 출혈이 심하지 않아도 전방 내의 적혈구가 섬유주 내의 작은 방수 배출 구멍을 막아 안압 상승
F)백내장과 관련된 녹내장의 경우 심한 백내장인 경우 수정체 물질이 전방으로 배출되고 이를 제거하기 위해 출동한 탐식세포가 섬유주를 막아 녹내장 유발 ② 수정체 적출술이나 녹내장 수술을 해야 한다.
치료 1. 치료의 목표 조기진단과 위험인자 제거 治療 질병예방, 진행속도 저하 治療시 신경손상 감소
2. 치료의 일반접근 정기검사와 조기진단이 우선 환자의 일상생활에 지장을 가장 적게 주는 치료법을 시행
3. 비약물요법가레이저 요법안을 절개하지 않아 합병증이 적음, 점안 마취, 짧은 시술 시간, 입원 필요 없음
- 레이저 홍채절개술 급성 폐쇄각 녹내장에 가장 좋은 치료법 알곤레이저, 야구레이저를 이용하여 홍채 주변부에 구멍을 내어 방수 유출로 생성
- 2) 레이저 섬유 기둥 성형술 전통적으로 가장 많이 시술 섬유 기둥에 작은 출력의 레이저를 조사하여 부분적인 광응고를 만들어 공간을 넓히면서 방수 유출을 생성
- 3) 모양체광응고술 시력 회복이 어려운 난치 녹내장 환자로 통증 조절 목적으로 시행 방수가 생성되는 모양체 돌기에 손상을 주거나 파괴하여 방수 생성 억제 합병증 : 과도한 모양체 파괴로 인한 저안압, 각막 혼탁, 안구 위축 등 부의 최후 수단으로 제한적으로 시술
- 4) 레이저 전방 우각성형술(레이저 주변부의 홍채성형술) 레이저의 열응고로 홍채 주변부를 수축시켜 우각을 개존하여 홍채 녹내장 및 우각유착 해리술 후 재유착 방지를 목적으로 시술
- 나. 수술요법 약물요법이나 레이저 수술요법으로 안압이 조절되지 않거나 빠른 안압 하강이 필요할 때 실시
- 1) 섬유종대절제술 가장 일반적으로 시술 전방과 결막 하공간 사이에 방수가 빠져나가는 개구부를 만든다.
- 2) 방수 유출 장치 삽입술 섬유주 절제술의 성공률이 앉은 경우 시도관을 이용하여 전방 내 방수를 결막 하공간으로 배출 아메드 밸브(Ahmed valve): 가장 많이 사용
- 3) 수정체재건술+전방우각해리술 1차성폐쇄각녹내장에 수정체재건술(초음파유화흡인술+안내렌즈 삽입)실시
- 4) 전방 우각절개술 선천성 녹내장(우안)에서 섬유주체에게 분화부전이나 막형성이 있을 때 개방 우각녹내장일 때 실시
- 4. 약물요법가치료약제별 치료방법 설명
- ā. 약물 치료
다. 약물치료 이슈는 정상안압임에도 녹내장이 발생하므로 단지 안압만 낮춘다는 것만으로 치료를 보장할 수 없다.②안압을 무작정 낮추는 것만으로 또 다른 합병증을 유발할 수 있다.
- Rho-kinase(ROCK) inhibitors ① Rho는 guanosine triphosphatase(GTPase) 일군으로 ② myosinlight-chainphosphorylation을 감소 繊維섬유주대와 셸렘관에 특이적인 세포 이완의 방수유즙에 대한 저항성 저하 ③ prostlag
2) 신경 보호제 (Neuro protection, neuromodulaion and neurore covery) ① 녹내장은 망막 신경절 세포 자멸이 특징 ② 망막 신경절 세포 자멸을 방지하는 신경 보호, 신경 자멸을 지연시키는 신경 조율, 자멸을 역전시키는 신경 회복 전략이 유익함. ③ brimonidine : 안압강하보다 신경 보호 효과가 높음.
ā. 약물치료 평가 1. 약물치료의 성과 모니터링 ① 약물에 의해 안압을 낮추는 데 중점 ② 치료 전 안압의 25~30% 정도 감소가 목초이기는 하지만 절대적 기준이 아니라 환자 개별적으로 목표 설정 ③ 치료 개시 4~6주 간격으로 초기 약물요법 모니터링 실시 ④ 이후 안정화되면 3~4개월 간격으로 평가
2. 환자교육가환자의 복약 순응도 개선 ①녹내장과 치료에 대해 환자 교육 ②투약 시간표를 환자의 일상 시간표와 맞춘 ③안약 점안에 대한 교육 강화 ④1차 진료 의사와 설벽 ⑤부작용 경감 환자와 의사의 관계 개선
나. 올바른 안약점안방법 ① 머리를 젖히고 하안검을 아래로 끌어 결막낭이 노출되도록 한다.② 약병 꼭지가 눈에 닿지 않도록 점안 ③ 눈을 부드럽게 감고 누낭 부위를 부드럽게 압박.눈을 깜빡이지 않고 점안 후 5분간 누각 부위를 압박하여 눈을 부드럽게 감아도 같은 효과 ④ 2가지 안약을 넣을 경우 최소 5~10분 간격을 둔다. 현탁성 점안액은 물에 잘 녹지 않기 때문에 안구 표면에 체류하는 시간이 길어 투과하기 어렵기 때문에 다른 점안제보다 나중에 투여, 유성점안제나 안연고도 수성점안제보다 나중에 투여
ā. 결론 ① 녹내장은 연령이 증가함에 따라 발병률이 기하급수적으로 증가 ② 안압 상승에 따라 시신경 손상 実名 실명 ③ 개방각 녹내장과 폐쇄각 녹내장 ④ 약물요법 목적: 안압을 낮춰 시신경 손상을 막고 시각기능을 정상적으로 유지