의학기술의 발달로 종양상태의 병변에 대해 외과적 수술 없이도 약물이나 방사선, 고주파 등의 신기술에 의한 치료가 이루어지고 있습니다.
오늘 보험금을 부탁해요! 그럼 갑상선 고주파 절제술 시에 보험 회사가 수술비 지급을 거절하는 이유에 대해 알아보겠습니다.
갑상선 고주파 절제술은 종양 내부에 1mm 굵기의 가는 바늘을 삽입한 뒤 전자레인지 원리와 비슷한 고주파를 발사해 종양을 괴사시키는 치료법입니다.
일정한 주파수로 진동하는 교류 전류를 이용하여 바늘 끝에서 열을 발생시키고 90~100도 정도로 조절하면 바늘 주변의 종양을 괴사시킬 수 있습니다.
갑상선 종양에 대해 양성 종양을 구석구석 태워 치료하고, 전통적인 수술법에 반해 고주파 절제술은 혹을 체내에 남겨둔 채 죽이고, 이 차이로 인해 전통적인 수술법과는 다른 가이드라인을 갖게 됩니다.
보험 회사는 갑상선 질환에 대해 갑상선 고주파 절제술 시행 시 보험금 지급을 거절합니다만, 그 이유는 무엇일까요?
이것은 보험 약관상의 수술의 정의와 관련되어 있습니다.
약관에서는 수술의 정의에 대해
“수술이란 의사, 한의사 또는 치과의사 자격이 있는 자에 의해 치료가 필요하다고 인정한 경우로 의료기관에 입원하여 의사의 관리 하에 기구를 이용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자 등의 조치 및 신경BLACK를 제외한다.
- 용어 정의 – 절단 : 특정 부위를 잘라낼 것 – 절제 : 특정 부위를 잘라낼 것 – 흡인 : 주사기 등으로 흡입할 것 – 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액. 조직을 빼내거나 약물을 주입할 것 – 신경 차단 : 신경 차단
- 라고 명시하고,
- 보험사는 갑상선 고주파 절제술은 생체에 절단이나 적출 등의 조작을 가하지 않아 수술 정의에 부합하지 않는다고 주장하고 있습니다.
그러나 유사사건에 대한 법원의 판단을 보면,
보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되,
개별 계약 당사자가 기획한 목적이나 의사를 진정시키지 않고 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적이고 획일적으로 해석하여야 하며,
위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 약관의 의미가 명확하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
갑상선 고주파 절제술은 바늘을 삽입한 후 고주파 영역에서 전류를 통해 발생하는 마찰열로 결절을 제거함으로써 결절을 제거한다는 점에서 절단, 절제 등의 조작에 해당하며 바늘을 통해 액체를 빼내거나 주입하는 흡입, 천자에 해당한다고 보기 어려운 점,
피고가 약관에서 흡입, 천자, 신경차단을 수술에 포함하지 않는다고 정의하였으므로 그 이외의 절단, 적제 등의 조작은 수술에 해당한다고 적극적으로 해석하여야 한다는 점 등에 비추어 보면,
갑상선 고주파 절제술은 기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 것으로, 이 사건의 보험계약에서 말하는 수술에 해당한다고 보는 것이 상당하다고 판시했습니다.
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