오늘 포스팅은 스키장에서 스노보드를 타다가 다른 사람과 충돌하여 어깨 관절 부위인 쇄골 골절이 발생하여 수술적 치료를 마친 환자의 보상 사례를 정리하고자 합니다.
이렇게 갑작스러운 사고로 쇄골 골절이 발생할 경우 어떤 보험금을 청구할 수 있는지, 어떤 후유증에 대한 평가를 받아야 하는지 간략히 설명합니다.
먼저 아래 사진은 빗장 끝에 골절된 환자의 방사선 사진입니다.
진단명은 좌측 쇄골 원위부 골절로 진단코드는 S420을 받아 관혈적 정복술 및 금속판내 고정술을 시행하여 약 6주간 안정가료와 경과관찰이 필요한 상태였습니다.
이러한 상황에서는 크게 아래와 같이 두 가지 보험보상을 고려해야 하는데, 먼저 타인과의 배상책임보험 청구를 설명합니다.
※ 일상생활배상책임보험의 경우 우리가 스키장을 방문하는 등 일상생활을 하다가 타인의 행위로 인해 다치는 경우 상대방에게 배상책임이 발생하게 됩니다.
이를 보상하기 위해 대부분의 보험에는 일상생활 배상 책임 특약이 들어 있는데 우선 이에 대한 접수를 요청해야 합니다.
가해자는 이를 접수해주지 않으면 민사적 손해배상 책임이 발생하므로 접수에 응해주는 것이 대부분이며, 이후 배상책임보험이 접수되면 보험사에서 손해사정사를 선임하여 현장조사 및 손해액 산정에 임하게 됩니다.
위 환자분도 스노보드를 타다가 상대방과 충돌하여 어깨관절을 다쳤으므로 일상생활책임보험 접수를 요청하였고,
이후 보험사에서 손해사정사가 나와 쇄골골절에 대한 보험금을 산정했는데 본인이 생각하는 것과는 너무 많은 차이가 있다고 판단해 인터넷을 검색한 뒤 저에게 손해사정을 위임했습니다.
제가 상대방 손해사정 내역을 살펴보면 과실이나 위자료 등 다양한 보상 항목에서 불합리한 부분이 발견됐는데, 이는 사고 상황을 바라보는 관점과 어떤 내용을 입증하느냐에 따라 달라지기 때문에 많은 보완이 필요한 상황이었습니다.
이후 저는 올바른 자료와 최근 판례를 포함한 손해사정서를 보험사에 제출했고, 이를 통해 쇄골골절에 대한 공정한 보험금을 환자는 받을 수 있었습니다.
※ 상해후유장해보험금 청구상 설명한 일배책보험 외 이번 사고는 스키장에서 발생한 설상충돌사고이므로 개인보험 후유장해보험금 검토 대상이 됩니다.
하지만 이를 청구하려면 먼저 해당 후유장해 특약이 있어야 하고 약관에서 요구하는 방식의 후유증 평가를 받아야 합니다.
많은 분들이 이런 부분을 잘 모르기 때문에 쇄골 수술 후에도 보험금을 청구하지 않고 지나치는 경우가 많습니다.
따라서 쇄골골절처럼 어깨 관절에 부상이 발생했다면 우선 가지고 계신 보험에 후유장해 보상에 대한 특약이 있는지 확인해야 합니다.
※ 어깨관절 후유장해 평가기준 후유장해 보험금 청구를 위해서는 먼저 쇄골수술 후 일정기간 어깨치료를 받으며 재활운동을 한 후 후유장해 진단을 받아야 합니다.
그러나 여기에는 보험약관에서 요구하는 내용이 포함된 올바른 양식의 후유장애 진단서가 발급되어야 하므로 해당 보험의 약관 분석이 우선되어야 하며 이에 대해 필요한 내용을 의사에게 잘 요청할 수 있어야 합니다.
쇄골 골절의 경우는 신체 후유 장애에 대해 크게 기형 각도나 어깨 관절의 운동 범위 제한을 평가하게 됩니다.
쇄골 아래는 목에서 상완골로 이어지는 여러 가지 신경이 지나고 있는데 이를 손상시킬 우려가 있는 경우에는 빗장골 골절이 발생하더라도 수술적 치료를 하지 않을 수 있습니다.
이 경우 쇄골이 올바르게 유착될 때도 있지만 경우에 따라서는 뼈가 위아래로 붙거나 뒤틀려 뼈의 유착이 완성되면서 심한 각변형이 나타날 수도 있습니다.
이 정도가 각 보험약관에서 요구되는 범위를 충족하면 후유장애 진단이 가능합니다.
그러나 이러한 기형 각도 외에도 쇄골 끝단인 원위부 골절이 발생할 경우 어깨 관절의 운동 범위 제한이 평가됩니다.
이는 관절과 순파열이나 회전근개파열처럼 어깨뼈를 감싸고 있는 관절 주변에 부상이 발생했을 때 평가되는 후유증으로 정상인의 신체운동 범위에 비해 얼마나 제한되어 있는지를 평가하게 됩니다.
이후 올바르게 발급된 후유장애 진단서를 보험사에 제출하게 되면 보험사는 자체적으로 손해사정사를 선임하여 사고조사 및 공정성에 대해 검토하게 되는 것입니다.
하지만 이러한 상해 후유장애의 경우 보험사는 추가 의료 자문을 거쳐 환자가 주장하는 내용과 다른 주장을 하는 경우가 많다는 점을 참고해야 합니다.
예를 들면 현재의 후유증은 회복 과정에서 나타나는 일시적인 현상으로 5년이상 재활운동을 계속하면 점점 나아질 것으로 판단되거나
쇄골 수술에 의해 삽입되어 있는 금속 핀이 어느 정도 영향을 미치고 있다든가, 본인들이 판단했을 때는 약관에서 인정하고 있는 정도의 후유증이 아니다든가 하는 것이 있습니다.
따라서 이러한 쇄골 골절 사고가 발생했을 때에는 사고 초기부터 올바른 방향을 정하고 관련 자료를 준비해 나가는 것이 필요하므로 관련 내용으로 보상을 검토 중인 분이 계시다면 손해 사정에 대해 알아보시는 것이 좋습니다.