참고자료 : 2018 대한고혈압학회 고혈압 진료지침 2020 대한고혈압학회 팩트시트 2021 UpTo Date Choice of drugtherapy inprimary(essential) hypertension
1제의 항고혈압제를 복용하여 혈압이 조절되지 않거나 초치료 환자로 혈압이 160/100mmHg 이상인 경우 또는 고위험군 환자로 2제의 항고혈압제를 사용하게 됩니다. 2제의 고혈압 약을 사용할 때 어떤 조합이 가장 좋을까요?
2020 대한고혈압학회 팩시트
2020년 대한고혈압학회 팩트시트를 보면 1제요법 40%, 2제요법 43%로 2제요법으로 치료 중인 고혈압 환자가 가장 많습니다. 1제요법 시에는 ARB 47.3%, CCB 39.9%로 ARB를 가장 많이 사용합니다.
2제 요법 시에는 ARB+CCB 조합이 61%로 가장 많았고 ARB+DU(이뇨제, thiazide) 계열이 23%로 뒤를 잇고 있습니다.
즉, 2제 요법은 ARB+CCB 또는 ARB+이뇨제의 조합이 가장 많다는 것을 알 수 있습니다.
위 사진과 같이 ARB(안디오텐신 차단제)는 모든 질환에 적응증이 있을 정도로 광범위하게 사용할 수 있는 약제이기 때문에 1제라도 많이 사용되며 2제에서는 거의 필수적이라고 생각됩니다.
그렇다면 2제 병합요법 때 ARB는 기본 처방하고 CCB와 이뇨제(thiazide) 중 하나를 선택하면 됩니다.
저는 기본적으로 ARB+CCB 조합을 제일 좋아합니다.CCB가 이뇨제보다 혈압 강하 효과가 조금 좋을 뿐만 아니라 이뇨제의 부작용이 그다지 마음에 들지 않기 때문입니다.
Thiazide(chlorthiazideorchlorthalidone) 부작용 : 저칼륨혈증, 요산증가, 부정맥, 지질대사장애, 내당능저하, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증
저용량으로는 큰 문제가 되지 않는 경우가 많은데 굳이 지질대사나 당대사에 영향을 미치는 위험을 감수하고 싶지는 않습니다. 또한 대사증후군으로 자주 상승하고 있는 요산 수치를 상승시킨다는 단점이 있습니다. 특히 베타차단제와 함께 투여할 경우 당뇨 및 이상지질혈증 발생 위험이 증가하므로 비만 환자나 당뇨병 발생 고위험군에게는 권장되지 않습니다.
GFR<30mL/min/1.73m2의 신장기능 저하 환자에서도 효과가 떨어지는 단점도 있습니다.(신장기능 30 이하로 저하된 환자에게는 furosemide, torsemide와 같은 루프 이뇨제를 사용합니다.)
참고로 thiazide에 의해 발생하는 저칼륨혈증은 약을 복용한 첫 2주 이내에만 발생하는 경향이 있으므로 약을 복용한 2주 후에 칼륨 수치가 정상적으로 유지되었다면 이후 발생하는 저칼륨혈증은 걱정하지 않아도 됩니다. (chlorthalidone이 chlorthiazide보다 저칼륨혈증을 더 자주 유발시킨다는 보고가 있습니다.)
그렇다면 무조건 CCB(칼슘 채널 차단제)를 사용해야 할까요? 꼭 그렇지만은 않아요.
CCB(칼슘채널차단제) 부작용 : 항고혈압 약제로 가장 많이 사용되는 DHP-CCB(amlodipine) – 빈맥, 발목하지부종, 두통, 안면홍조Non-DHPCCB(diltiazem, verapmil) – 변비, 방실전도장애, 심근수축력 저하
이뇨제(chlorthiazideorchlorthalidone)를 CCB보다 우선 사용하는 것이 좋은 경우
부종을 동반한 심부전 환자, 부종을 호소하는 환자(특히 중년 여성, 하지 부종을 호소하는 환자)
골다공증 환자(고칼슘혈증을 유발하는 데 골다공증에 도움이 될 수 있다. 그렇다고 모든 골다공증 환자에게 thiazide를 우선적으로 사용해야 한다는 말은 아니다.)
고칼슘뇨증을 동반한 신장결석 환자(고칼슘뇨증을 줄여주는 역할을 하는 고칼슘혈증)
CCB의 부작용을 가지고 있는 환자
개인적으로 위의 적응증이 아니라면 대부분 ARB+CCB의 조합으로 2제약을 구성하고 있습니다.