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이번 시간에 볼 내용은 갑상선암에서 림프절로 전이된 경우 일반암 보험금을 받을 수 있는지에 대해 알아보려고 합니다.
암 보험금의 경우 일반 암, 고액 암, 소액 암으로 구분됩니다.일반암을 기준으로 고액암은 더 큰 금액을, 소액암은 더 적은 금액을 보상하고 있습니다.
갑상선암은 현재 판매하고 있는 모든 보험 상품에서 소액암으로 분류되어 있기 때문에 갑상선암 진단을 받았을 때에는 소액암으로 받을 수 있습니다.
그러나 갑상선에서 림프절로 전이된 경우는 이야기가 달라집니다.
이런 경우 갑상선암 보험금은 소액암이 아니라 일반암 보험금으로 받을 수 있다는 겁니다.
피보험자가 가입하고 있는 보험의 증권 내용입니다.
갑상선암 진단을 받은 경우는 300만원만 보상을 하게 되어 있습니다.
하지만 일반 암에 해당하는 진단 시에는 이보다 훨씬 많은 금액을 보상받을 수 있는데요.
이와 더불어 암 진단 생활비라고 해서 일반암으로 진단할 때는 매월 일정 금액을 지급받을 수 있도록 가입하고 있습니다.이 사건의 경우 5년간 매월 가입금액을 받을 수 있습니다.
이러한 생활비는 매월 지급되는 형식도 있지만 일시금으로 받을 수도 있습니다.
다만 일시금으로 수령할 경우 이자가 할인된 금액을 받을 수 있습니다.
피보험자는 조직 검사를 실시하고, 또 갑상선을 절제하는 수술을 받았습니다.
이에 피보험자를 치료하던 의사는 환자의 진단에 대해 갑상선암(C73)과 림프절 전이암(C77)이라는 진단서를 발급했습니다.
즉, 이 환자의 경우 갑상선에서 종양이 최초로 발생했고, 그 종양이 갑상선에 인접한 림프절로 전이됐다는 것입니다.
이러한 수술에 의한 진단서 및 조직 검사 결과지를 첨부해 피보험자는 보험회사에 보험금을 청구했습니다.
그런데 피보험자가 보험금을 청구하자 보험사는 C73에 해당한다면 갑상선암 보험금인 300만원만 지급했습니다.
음, 분명히 C73이라는 진단과 C77이라는 진단을 받았는데 왜 갑상선암 보험금만 지급하지? 라고 생각하는 분들이 있을 수밖에 없습니다.
그러면 일반 암보험금을 받을 수 없기 때문입니다.
또 약관에서는 암에 대해 악성신생물 분류표에서 정한 질병을 규정하고 있는데.
위 악성신생물 분류표를 보면 피보험자가 진단된 C77이 포함된 것을 알 수 있습니다.
그런데 보험사는 C77로 인한 보험금을 지급하지 않고 갑상선암 보험금만 지급했기 때문에…
뭐야? 라고 생각할 수밖에 없죠.
이러한 이유는 다음과 같이 약관에서 규정하고 있기 때문입니다.
그럼 이제 약관의 내용을 살펴보겠습니다.
약관의 내용을 보다, 피보험자가 보험 기간 중에 암을 진단 받은 경우 수익자에게 보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다.
그럼 뭐 C77의 진단을 받았으니 갑상선 암 보험금이 아니라 일반 암 보험금을 받는 게 낫잖아?라고 생각합니다.
문제는 이하의 약관 내용입니다.
그런데 여기가 문제입니다.
암이라는 건 하면서…악성신생물 분류표에서 정한 질병을 말한다.그럼 C77은 악성신생물 분류표에 정한 진단이므로 당연히 일반암보험금을 받아야 하는데..
문제는 갑상선암 및 기타 피부암을 제외한다고 규정하고 있습니다.
아, 좋아. 그런데 우리는 갑상선암뿐만 아니라 림프절 전이암이라는 C77 진단을 같이 받았잖아!!!
또 약관에서는 조직검사를 통해서 암 진단을 확정한다고 했으니까 이 피보험자도 C73과 C77의 진단이 조직검사를 통해서 진단을 받았기 때문에 갑상선암보험금이 아니라 일반암보험금을 받아야 하는 거 아니야!! 라고 당연히 생각할 수 있습니다.
문제는 맨 아랫부분 박스 형태 때문에 원칙적으로 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 받았더라도 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금, 즉 갑상선 보험금만 받을 수 있다는 겁니다.원칙적으로는요.
상자 모양의 내용을 보면 다음과 같습니다.
한국표준질병사인분류지침서 선정준칙과 지침에 따라 C77~C80의 경우 일차성 악성 신생물이 확인된 경우에는 원전 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.즉, 이 말은 암이라는 것은 어떤 신체기관에서 발생하게 됩니다.이것을처음발생한부위에서발생했다고볼수있습니다.
이렇게 처음 발생한 암이 다른 부위로 전이된 경우에는 1. 처음 발생한 부위와 전이 부위를 각각 평가하는 것이 아니라 2. 전이된 부위를 기준으로 평가하는 것이 아니라,
처음 발생한 부위를 기준으로 보험금을 지급하는 것입니다.
그럼 이 사건의 경우 갑상선에서 암이 최초로 발생해 림프절로 전이됐기 때문에 C77 진단을 받았더라도 보험사는 일반 암보험금이 아닌 갑상선을 기준으로 하는 갑상선 보험금만 지급하게 되는 겁니다.
당연히 보험 회사는 약관에서 그렇게 규정하고 있기 때문에 갑상선암 보험금만 지급할 것입니다.
그런데 제가 아까 말씀드린 것이 림프절 전이가 될 경우 일반 암보험금을 받을 수 있다라고 했습니다.
이것은 보험회사의 설명의무 때문입니다.
설명의무란 보험회사가 보험계약 당시 약관의 중요한 내용을 설명해야 하는데 이를 해야 한다면
보험회사가 설명하지 않은 내용을 약관의 내용으로 주장할 수 없습니다.
그렇다면…만약 이 사건의 경우 위의 유의사항에 대해서 설명하지 않았다면 유의사항을 근거로 일반암보험금을 지급하지 않고 갑상선암보험금만 지급한다고 주장할 수 없게 되는 겁니다.
이에 보험사의 설명의무 위반을 주장하며 일반 암보험금을 다시 청구했지만 보험사는 거절했고 결국 소송을 진행했습니다.
이런경우가굉장히많습니다.왜냐하면 각 법원의 판사마다 일관되게 판단하는 것이 아니라 따로 판단하고 있기 때문입니다.
그래서 법원에 소송을 제기했더니 보험사 측에서 저희 사무실로 전화가 왔어요.
일반암보험금 전부 낼테니 소송을 취하해달라고,
그래서 피보험자 입장에서는 소송을 계속 진행할 경우 이길 확률이 굉장히 높은데. 만에 하나 질 수도 있고 거기에 더해 시간이 길어지기 때문에 일반 암보험금을 받고 나머지 소송비용이나 이자부분에 대해 포기하고 소송을 취하했습니다.
소송을 내면 받을 수 있는 이자가 상당합니다. 연 12%의 이자를 받을 수 있습니다. 무시할 수 없는 금액입니다.
소송비용도 받을 수 있습니다.소송비용이란 법원에 접수할 때 내는 인지세, 송달료를 환급받고, 또 변호사를 고용함으로써 발생하게 되는 지출의 일부를 받을 수 있습니다.
반대로 소송에서 진다면 이런 소송비용은 소비자가 부담해야 합니다.
이러한 소비자 부담 때문에 많은 분들은 소송을 진행하지 못하고 포기하고 있는 것이 현실입니다.
이를 알고 있는 보험사 역시 일단 보험금 부지급을 주장하며 소송 제기 시 그에 따른 대응을 하려는 경향이 있습니다.
왜냐하면 일단 보험금 부지급을 하면 소송을 안 하는 사람들이 많이 있기 때문에 그만큼 보험사는 일반 암보험금 지급을 안 해도 되니까요.
하지만 이 사례에서 알 수 있듯이 갑상선에서 림프절로 전이돼 C77 진단을 받은 경우 갑상선암 보험금만 받았다면 충분히 소송을 통해 일반암 보험금을 받을 수 있을 가능성도 있습니다.
응답하라 보험부부 손해사정사
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