인천 송도국제신도시 이레한의원입니다.
6년 전에 쇼그렌 증후군으로 진단되어 그에 관한 한의학 치료를 받고 있는 50대 남성이 계십니다. 심한 안구건조증, 안구건조증이 주증상으로 4년 전부터 녹내장 소견이 발견되어 관련 안약치료를 받고 있었습니다.
안과에서는 녹내장과 자가면역 질환과의 관련성에 대한 언급이나 관련성 확인을 위한 추가 검사는 없었다고 하는데, 이 남성은 안구건조증이 심해지거나 혹은 쇼그렌 증후군에 의한 염증이 녹내장이 되어 버린 것이 아닐까 생각했습니다. 검사별 안압은 정상적인 범위였기 때문입니다.
자가면역성 염증이 녹내장 발생에 관여할 수 있다는 것을 최근 연구에서 알아 봅시다.
녹내장과 자기 면역 질환과의 세키 관련성이 뉴스에 발표된 것은 2018년 기사가 처음으로 보입니다.MIT출판 한 논문에서 세균에 대한 면역 반응을 마친 T세포가 소멸되지 않고 망막에 침윤(infiltration) 하고 망막 신경 세포를 지속적으로 공격함으로써 안압을 높이고 시신경을 손상시키고 녹내장을 일으킬 수 있다는 사실을 확인했습니다.Chen, Huihui, et al.”Commensal microflora-induced T cell responses mediate progressive neurodegeneration in glaucoma.”Nature communications 9.1(2018):1-13. 이미 1970년대 개방각 녹내장(open angle glaucoma, OAG)환자들에게는 높은 비율로 항핵 항체(ANA)양성 진단이 됐다는 연구가 있었습니다. 일반인에게 ANA양성인 경우는 7.5%였던 반면, OAG의 환자에서 양성의 경우는 44%에서 의미 있는 수준의 차이를 보였습니다. ANA는 많은 자기 면역 질환에서 발견되는 항핵 항체지만 세포 내에서 핵 속에 존재하는 단백질(dsDNA, Ro, La등)을 항원으로 인식하는 자기 항체의 총칭입니다. ANA가 양성의 소견은 자기 면역 질환이 존재할 가능성을 시사합니다.
출처:WALTMAN, STEPHEN R.and DAVID YARIAN.”Antinuclear antibodies in open-angle glaucoma.”Investigative Ophthalmology&Visual Science 13.9(1974):695-697.
그 후 수많은 연구에서 녹내장과 자기 면역 관련성을 밝혔습니다.
1998년에 워싱턴 의학부에서 흥미로운 논문이 발표되었습니다
정상 안압 녹내장 환자 중 Anti-Ro/ssA antibodies양성이다 10명에 대한 임상적인 시각이었습니다.Anti-Ro/ssA antibodies은 쇼그렌 증후군, 루푸스에서 높은 양성률을 보이고 있는 자기 항체입니다. 이 연구에 참여한 10명의 환자들은 ssA양성이었으나 쇼그렌 증후군으로 진단된 사람은 없고, 관절염 증상을 보인 사람 한명만 있었습니다. 구강 건조증은 한명, 안구 건조증은 5명이 있었습니다.
ssA양성인 glaucoma환자는 ssA음성의 경우와 비교하여 Nerve fiber layer hemorrhages가 발생할 위험도가 2배 이상 높고(38%vs 16%)Generalized retinal arteriolar narrowing나 더 발생(88%vs 61%)도 10명 중 9명에서 increased serum immunoreactivity to bacterial hsp60(Heat Shock Proein)이 발견되었습니다.
저자들은 Anti-ssA antibodies양성의 경우 HSP60에 대한 serum immonoreactivity가 높아지고 있음을 확인하고 이 둘 사이의 관련성을 시사했습니다.
Wax, M. B., Tezel, G., Saito, I., Gupta, R. S., Harley, J. B., Li, Z., & Romano, C. (1998). Anti-Ro/SS-a positivity and heat shock protein antibodies in patients with normal-pressure glaucoma. American Journal of Ophthalmology, 125(2), 145–157.
Investigative Ophthalmolo gy & Visual Science June 2017 , Vol . 58 , 2562
한편 대부분의 자가면역질환자들의 혈청 내 regulatory Tcell (Treg)은 일반인에 비해 감소한 소견을 볼 수 있으나 Treg는 자신을 공격할 수 있는 Tcell을 억제하는 매우 중요한 역할을 하고 있습니다. regulatory Tcell은 CD4+CD25+PoxP3 Tcell이라고도 불리며, 이 세포의 발현이 감소하고 effector Tcell의 발현이 증가한 상태가 자가면역질환에서 공통적으로 나타나는 특징이다.
2017년 발행된 논문에서 녹내장 환자에게는 Treg의 농도가 감소하고 있으며 이는 자가면역질환과 유사한 특징으로 결론지었습니다.
Von , N . Thun Und Hohenst ein – Blaul , et al . ” Autoimmune aspects in glaucoma . ” European journal of pharmacology 787 ( 2016 ) : 105 – 118 .
2016년에 발행된 상기 연구에서 그 동안 Glaucoma 환자에서 발견되는 자가 항체에 대한 리뷰가 이루어졌습니다.지금까지의 많은 논문에서 녹내장 환자에게 다음과 같은 자가항체가 존재하는 것을 확인하였습니다.
Heat shock protein 60(HSP60)-자기 면역 반응 HSP70-스트레스에 의해서 유도된 자기 면역 반응 HSP27-crystallinbeta-crystallin-안압 상승과 관련성 Rhodopsin-molecular mimicry and autoimmunityanti-pa-fodrin-세포자멸의 활성화 vimentin-RCG의 파괴와 retinal tissues의 손상 myelin basic protein(BMP):시신경의 demyelination lesionglial fibrillary acidic protein(GFAP)retinaldehyde-binding proteinHomocysteine:glaucomatous retinal nerver fiber layer ( RNFL ) 결손
참고: Biomedical Research (2017) Volume 28, Issue 11 비정상적으로 높게 발현되는 자가 항체는 대부분 병리적인 상태가 되지만, 동물을 이용한 연구에서는 녹내장의 각막에는 정상적인 각막에 비해 IgG의 축적이 두 배 정도 높아지고 자가 항체를 생성하는 plasmacell은 20 배 이상 자가 항체를 생성하는 plasmacell은 자가 항체를 가지고 있다.
인천 송도국제도시 이레한의원은 쉐이그렌증후군 루푸스관절염, 전신경화증 등 자가면역질환을 주로 다루고 있습니다. 안구에 발생한 염증 또는 건조증 개선을 위하여 사용한 스테로이드 점안액을 오래 사용할 경우 녹내장에 발생할 위험도가 높아지며, 안구의 혈관 또는 신경에 발생하는 자가면역성 염증도 시신경 손상을 초래할 수 있습니다. 따라서 자가면역질환으로 진단되거나 발생할 가능성이 높은 상태에서 발생한 glaucoma는 안압관리에만 집중하지 말고 autoimmunity를 함께 관리해야만 보다 나은 예후를 기대할 수 있을 것입니다.
인천광역시 연수구 신송로 153
녹내장의 원인으로 자가 면역성 염증을 생각할 수 있습니다.